Työ tekijäänsä opettaa – kohtaamisista oivalluksiin

Fysioterapian peruskoulutuksessa painotettiin, että valmista ei oikeasti tule ikinä. Opiskelu on koko työuran kestävä prosessi. Siispä, tämän vuoden lopussa tulee kuluneeksi 15 vuotta siitä, kun en valmistunut. Voin vain todeta olevani muuttunut. Aion juhlistaa tähän asti kestänyttä ”taiteilijauraani” tarkastelemalla niitä oivalluksia, jotka ovat muuttaneet näkemyksiäni fysioterapiasta. Ne – oivallukset – ovat syntyneet keskusteluista kollegoiden, asiakkaiden ja opettajien kanssa. Iso kiitos heille siitä. Nyt lähtee, pidä hatustasi kiinni.

Muistan, kuinka urani alussa ajattelin terveysstatuksen olevan suoraan yhteydessä subjektiivisesti koettuun elämänlaatuun. Tämä johti herkästi siihen, että turhautuneena kiristelin hampaitani asiakkaiden lintsatessa ohjaamistani harjoitteista. Kesti aikansa ennen kuin syntymäsokea asiakas auttoi minua näkemään ja ymmärtämään subjektiivisesti koetun elämänlaadun ja terveysstatuksen välisen a-lineaarisen yhteyden. Syntymäsokea asiakas ei tiedä mitä näkevän elämä on eikä kertomansa mukaan osannut kaivata kyseistä aistia arjessaan. Siinä vaiheessa uraa ”järkytyin” hänen kertoessaan kokevansa kaiken olevan oikein hyvin ja kertoi elävänsä täyttä elämää. Järkytystä seurasi hyvin nopeasti hämmennys, kun ammattiurheiluja saapui vastaanotolle lihasvamman vuoksi. Huolimatta siitä, että toiminnan vajaus oli hetkellinen ja prognoosi erinomainen, oli urheilija allapäin vallitsevasta tilanteestaan. Uskon, että mikäli olisin kysäissyt elämänlaadusta, olisi hän kertonut sen olevan kertakaikkisen huono. Käsitys elämänlaadun laajuudesta valkeni tavattuani velkavankeudessa elävän henkilön. Yhdeksänkymmentäluvun konkurssi oli tehnyt tehtävänsä ja käytännössä kaikki mitä asiakas tienasi, meni laskuihin ja korkoa kasvavien velkojen maksuun. Subjektiivisesti koettuun elämänlaatuun ei vaikuttanut asiakkaan mukaan se, että terveys oli toistaiseksi hyvä. Edellä mainitut kohtaamiset johtivat aikanaan dekonstruointiin terveyden ja elämänlaadun yhteyden osalta.

Vastaanotolleni saapui kunnioitettavaan ikään ehtinyt naisasiakas, joka kertoi niska hartiaseudun jumista, kivusta, särystä sekä niskan liikerajoituksesta. Häntä oli hoidettu ensisijaisesti ultra-äänellä edellisenä vuotena. Kokemus oli erinomaisen hyvä. Eli kivut ja säryt helpottuivat ja niskan liikeratakin koheni. En tietenkään ollut mitenkään innoissani siitä mitä asiakas toivoi minulta, koska näyttöä oli ensisijaisesti manuaaliterapiasta ja siihen yhdistetystä harjoittelusta. Asiakas suostui kokeilemaan yhtälöä hieman pitkin hampain kolme kertaa. Kivut, säryt ja liikerajoitus pysyivät samanlaisena subjektiivisesti arvioiden, vaikka mielestäni liike koheni selvästi. Suostuin sitten neljännen kerran kohdalla asiakkaan hartaasta toiveesta ultra-äänihoidon soveltamiseen. Kesken hoitoa huomasin, että laittanut kojeen pistoketta seinään. Loppu hyvin kaikki hyvin. Muori kampesi itsensä hoitopöydältä ylös kehujen saattelemana ja kierteli niskaansa tyytyväisenä tilaansa. Seuraavalla hoitokerralla teimme samat temput. Tällä kertaa laitoin kojeen oikeasti päälle. Tapaus muistuttaa minua asiakaslähtöisyydestä ja asiakaskeskeisyydestä. Mutta ennen kaikkea siitä, että todennäköisesti terapiassa ”kosketellaan” kehon lisäksi aivoja tavalla, joka laukaisee hyvän olon ”neurotägejä” muistuttamalla aiemmista positiivisista reaktioista muistin kautta.

Edellinen tapaus heijastuu edelleen tähän päivään peräänkuuluttaen myös tasapainottelua tieteellisen näytön ja yksilöllisyyden välillä. Samaan teemaan liittyen muistan myös jakson, jolloin tapasin kaksi lonkan nivelrikosta kärsinyttä asiakasta. Ensimmäisen asiakkaan kohdalla terapia eteni hoitosuositusten mukaan kuin juna eikä tapaamisia tarvittu kuin 4. Tavoite oli, että asiakas oppisi mitä itse voi tehdä ylläpitääkseen ja kohentaakseen toiminnallista tilaansa ja lievittääkseen mahdollisia oireitaan. Toisen kanssa käyntejä tarvittiin ainakin 10 ja tuolloinkin eteneminen oli tahmeaa. Vasta, kun ymmärsin, että asiakkaan oireilulleen ja diagnoosilleen (l. nivelkuluma) antama merkitys johti passivoitumiseen ja kuormituksen välttelyyn tarkoituksena ”säästää niveltä” pidimme terapeuttisen keskustelutuokion. Tämän jälkeen interventio eteni kuten ensimmäisen kohdalla. Tapaus muistuttaa siitä, että tieteelliset hoitosuositukset eivät milloinkaan ulotu yksilökohtaiselle tasolle ellei yksilö ole vastaanottavainen asialle. Ja, että fysioterapeuttina minun on joskus osattava toimia myyntimiehenäkin integroidessani tiedettä käytäntöön.
Edellisen jälkeen herkistyin huomioimaan asiakkaiden oireilulle antamia merkityssuhteita ja heidän konstruktioitaan tilastaan. Tutustuin em. pelko-välttämiskäyttäytymiseen ja tämän serkkuun ”varovaisuuskäyttäytymiseen”. Jälkimmäinen ei ole pelon sanelema, vaan epätietoisuuden sanelemaa ja usein iartrogeenista taustaltaan (l. ristiriitainen viestintä terveydenhuollon ammattilaisten osalta mediassa taikka vastaanotoilla). Olen myös tavannut uhmakäyttäytymistä. Kyseessä on tila, jossa asiakas ei suostu, syystä tai toisesta ja riippumatta oireista lopettamaan oireprovokatorisen toiminnan jatkamista.

Aloin miettiä sitä mihin asiakkaat reagoivat ja miten reagoivat? Fokukseni siirtyi toimintakyvyn tarkastelusta oirekäyttäytymisen tarkasteluun. Preferoin termiä oirekäyttäytyminen tässä kipukäyttäytymisen sijaan siitä yksinkertaisesta syystä, että termi oire sulkee sisälleen useat eri tuntemukset, joiden vuoksi fysioterapeuttien vastaanotoille hakeudutaan. Kuriositeettina voidaan tässä kysyä, että hakeutuvatko ihmiset oireen vuoksi vastaanotoille? Koen asiakkaiden tulevan vastaanotolle siksi, että haluavat jonkinlaisen ratkaisun tilanteessaan. Preferoin termiä oirekäyttäytyminen myös siksi, että käyttäytyminen sulkee sisälleen mm. sen miten asiakas ekspressoi tuntemustaan. Fyysinen toimintakyky on mielestäni hieman irrallaan kokonaisuudesta ja tarkastelun kohteena implisittisesti antaa olettaa, että toimintakyvyn kohentuminen johtaisi tilanteen muuttumiseen. Positiivisempaan. Näin ei usein kuitenkaan ole. Toimintakyvyn kohentuminen ei siis välttämättä korreloi oireilun lievittymisen kanssa, vaikka yhteys olisi osoitettavissa biomekaanisestikin. Niin ihmeelliseltä kuin tämä saattaisi kuulostaakin, lukeutuu ilmiö arkisuudessaan samaan kategoriaan kuin olettamus siitä, että kudosvaurion parantuminen aina johtaisi oireilun lievittymiseen.

Mistä tässä kaikessa sitten voisi olla kysymys? Mitä ihminen tarvitsee tervehtyäkseen ja toipuakseen? ”The only way is forward”, kuten automainoksessa jokin aika sitten sanottiin. Mutta miten? Voisiko olla niin, että tuki- ja liikuntaelinperäinen vaiva koskettaa meitä tavalla, joka synnyttää muiston ”vanhoista” hyvistä ajoista. Voisiko tällöin syntyä referenssi, johon nykyhetkeä verrataan niin, että menneen ja nykyisyyden välille syntyvä jännite pitää otteessaan tavalla, joka ei mahdollista menneen prosessointia identiteetin historiaan. Tämä on luonnollisesti haitallista sille prosessille, jota kutsutaan elämäksi ja jos ainoa tie on eteenpäin. Mutta miten suhdetta menneisyyteen voisi tilanteen tullen muuttaa niin, että mennyt muuttuisi alati päivittyvän identiteetin rakennusaineeksi. Ehkäpä tässä mielessä on syytä tarkastella tarinaa, joka kumpuaa asiakkaan suhteesta vaivaansa. Asiakkaan tutkimista voisi lähestyä kysymällä mihin asiakas reagoi ja miten reagoi? Vääristymät näiden kysymysten välillä ja asiakkaan kokemuksen kontekstissa todennäköisesti heijastuvat asiakkaan valintoihin ja pärjäämisstrategioihin tavalla, joka lopulta johtaa eksymiseen ja elämänalaa tarpeettomasti kaventaviin kompromisseihin. Kliinikon yhtenä tehtävä on suhteen tarkastelu yhdessä asiakkaan kanssa tavalla, joka johdattelee tarinaa eteenpäin.

Summa summarum. Olen siirtynyt toimintakyvyn tarkastelusta oirekäyttäytymisen tarkasteluun. Lähestyn sitä kysymällä mihin ihminen reagoi ja miten hän reagoi. Pysyn avoimena tarkastelussani ja tiedostan, että oirekäyttäytymistä stimuloivat mekanismit voivat jakaantua biologiseen, sosiaaliseen ja / tai psykologiseen ulottuvuuteen. Nyansseja hahmottaakseni on minun oltava valpas, pohjattoman nöyrä, samalla utelias ja muistaa: ”Tervehtymisen ja toipumisen paradigma luodaan jokaisen kohdalla uudestaan” (M. H. Erickson).


Jukka Nordström, Fysioterapeutti OMT