Huippulehdeltä vahva suositus sille, ettei olkapäitä kannata leikata

Arvostettu brittiläinen lääketieteen lehti, British Medical Journal, antoi juuri vahvan suosituksen sille, ettei olkapäitä kannata leikata. Tutkimusnäyttö on selvä, ettei impingement eikä kiertäjäkalvosimen repeämiä kannata leikata, vaan hoitaa konservatiivisesti, parhaiten fysioterapialla ja harjoittelulla.

Olkapään subakromiaalinen ahtauma sekä kiertäjäkalvosimen repemät ovat hyvin yleiseiä. Ennen vanhaan ajateltiin, että jos kiertäjäkalvosimelle ei ole tarpeeksi tilaa, niin se pitää leikata. Leikkauksessa tyypillisesti acromionista leikataan pala pois, jolloin hankausta luisten ja pehmytosien välille ei pääse syntymään. Samoin logiikka oli pitkän aikaa, että jos kiertäjäkalvosimen jänteissä on repeämä, pitää se operatiivisesti ommella kasaan.

Viime vuosina on kuitenkin julkaistu jo useita randomisoituja tutkimuksia, joissa on verrattua kyseisiä hoitoja konservatiiviseen hoitoon tai placeboon. Kaikenkaikkiaan jo kolme RCT tutkimusta impingementin suhteen ja samoiten kolme muuta RCT’a repeämien suhteen ovat verranneet operatiivista hoitoa konservatiiviseen hoitoon. Kaikissa tuloksena oli, että esimerkiksi fysioterapia verrattuna leikkaukseen on yhtä tehokasta hoitoa kuin leikkaushoito. Koska leikkaushoito on huomattavasti kalliimpaa ja siihen sisältyy riskejä, on suositelvaa hoitaa primääristi aina konservatiivisesti. Viimeisen kahden vuoden aikana on myöskin julkaistu kaksi suurta RCT’a, joissa on verrattu atroskopista leikkausta impingement oireyhtymässä placebo leikkaukseen. Näissä tutkimuksissa ei löydetty eroa menetelmien välille.

Näiden tutkimusten valossa ja kaikki tutkimukset mukaanlukien systemaattisessa katsauksessa saatiin selvä tulos sille, että konservatiivinen hoito, ennenkaikkea fysioterapia on yhtä tehokasta mutta riskittömämpää ja halvempaa hoitoa kuin leikkaaminen. Näin ollen BMJ lehti antaa uusimmassa numerossaan vahvan suosituksen leikkaamista vastaan.

Kommentti:

On aikalailla harvinaista, että suositus on näin selvä. Mielenkiintoisella tavalla tämä suositus on hyvin samanlainen kuin polven artroskopioiden suhteen; myöskin näitä operaatiota suositellaan vältettäväksi. Vaihtoehtona suositellaan fysioterapiaa ja harjoittelua. Selvästikin biomedikaalinen paradigma eli ajatusmalli siitä, että koska kudoslöydös on selvä, niin pitää korjata operatiivisesti, murtuu yhä enenevässä määrin. Kehon kompensaatiomekanismit näyttävät olevan huomattavat.

BMJ’in suosituksessa todetaan, että todennäköisesti fysioterapia on paras vaihtoehto leikkaushoidolle. Sana todennäköisesti tulee siitä, että fysioterapia on laaja käsite ja eri tutkimuksissa on käytetty erilaisia menetelmiä ja harjoitteita. Kaikenkaikkiaan tehokasta hoitoa on aktiivinen harjoitteu. Eri tutkimuksissa fysioterapian sisältö ja harjoitteet ovat kuitenkin olleet kulloinkin hiukan eri tyyppistä.

Kliininen vinkki: Hyvän prognoosin fysioterapialle ja harjoittelulle antaa se, että jos lapaluun asentoa muuttamalla voidaan muuttaa asiakkaan oiretta. Eli niin kutsutut SRT (scapula resistance test) sekä SAT (scapula assisted test) ovat hyviä testejä kun arvioidaan sitä, minkälaisia harjoitteita tarvitaan. Jos nämä testit ovat positiivisia, niin silloin harjoittelun kannattaa tähdätä muunmuassa lapaluun stabilisaattoreiden treenaukseen.

Huomautus: Harjoittelun annostelun ja vasteen välillä on selvä yhteys. Useasti voi olla, että olkapää asiakkaita harjoitetaan liian varovasti. Tutkimukset näyttävät kuitenkin, että mitä enemmän harjoitellaan, sen parempi. Puhutaan vähintään kolmen kuukauden treenistä 2 -3 kertaa viikossa. Toki suuren osan asiakas voi tehdä kotiharjoitteluna esimerkiksi kuminauhoilla.

VK Kustannuksen julkaisemassa kirjassani Liike- ja liikekontrolllin häiriöt kuvataan hyviä testejä ja harjoitteita olkapää ongelmaisille asiakkaille.

Prof. Hannu Luomajoki, ft OMT, FT

Vandvik, P. O., T. Lahdeoja, C. Ardern, R. Buchbinder, J. Moro, J. I. Brox, J. Burgers, Q. Hao, T. Karjalainen, M. van den Bekerom, J. Noorduyn, L. Lytvyn, R. A. C. Siemieniuk, A. Albin, S. C. Shunjie, F. Fisch, L. Proulx, G. Guyatt, T. Agoritsas and R. W. Poolman (2019). ”Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline.” BMJ 364: l294.

Artikkelin fulltext version voi tilata VK Kustannukselta